概述

• 男性不育（MI）与男性性功能障碍（MSD）常因心理性、社会文化、伴侣关系等因素共同存在，二者为双向影响关系
• 各类MSD均会对男性生育能力造成负面影响，治疗需结合患者个体情况、当地医疗水平、社会经济状态制定方案
• 不育男性的MSD患病率高于同龄普通人群，以勃起功能障碍、早泄最为常见
• MI除影响生育外，还可提示未来代谢、激素异常等健康风险
• 推荐采用多学科管理模式，在改善精子发生、拓展生育途径的同时，基于证据治疗MSD，兼顾患者个体需求、观念及偏好

诊断评估

疾病关联机制

• 不育男性的心理社会压力可直接影响性腺功能，抑制睾酮生成、降低精液质量，对性功能及生育能力均产生负面影响
• 男性性功能与生育相关激素受下丘脑-垂体-性腺轴调控，二者的内稳态存在紧密关联

评估方法

• 病史采集：需涵盖MSD相关症状、不育相关诱因、合并疾病、社会心理及伴侣关系、用药史、烟酒嗜好、环境暴露等内容，注意结合患者社会文化背景保护隐私
• 量表评估：可采用SHIM、IIEF、MSHQ等经认证的量表评估MSD，不育相关问卷暂无统一应用标准
• 体格检查：重点评估第二性征、血管、神经及泌尿生殖系统
• 实验室检查：常规完成2次精液分析、卵泡刺激素、黄体生成素、总睾酮检测，其余检验、基因筛查根据临床情况选择
• 影像学及特殊检查：阴囊超声、阴茎彩色双功能超声按需选择，神经电生理检查仅在专科评估后用于特定病例
• 临床评估核心目标为明确MSD类型及可干预的MI相关致病因素

各类性功能障碍的管理

性欲减退

• 关联因素：包括雄激素缺乏、其他MSD、慢性疾病及相关用药、心理社会压力等，男性性腺功能减退症可导致性欲降低，进而影响生育能力
• 基础干预：优化合并疾病治疗、调整抑制性欲的药物、干预心理社会压力、减重、减少过量饮酒，调整生活方式、优化基础合并症管理，可能改善性腺功能、提升性欲
• 睾酮替代治疗：为雄激素缺乏的标准治疗，但有生育需求的男性禁用，外源性睾酮会抑制精子发生
• 促性腺激素：可用于中枢性性腺功能减退且有生育需求的患者以促进精子生成，但用于改善性欲的作用不明确，使用存在争议
• 选择性雌激素受体调节剂、芳香化酶抑制剂：可超说明书用于有生育需求的中枢性性腺功能减退患者，但改善性欲的作用不明确，不常规用于改善性功能症状

勃起功能障碍

• 疾病关联：与MI为双向影响关系，不育相关的心理、社会文化压力可加重勃起功能障碍，勃起功能障碍会减少性交频率进而影响生育
• 基础干预：调整生活方式、优化合并疾病治疗可改善勃起功能，但对生育能力的作用尚不明确
• 传统/补充/整合医学：在亚太地区应用广泛，但缺乏改善勃起功能及生育能力的明确证据
• 一线治疗：口服5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）安全有效，可能对男性生殖道功能存在积极作用
• 二线及有创治疗：海绵体内药物注射、真空勃起装置、阴茎假体植入可用于治疗勃起功能障碍，但针对不育人群的有效性及安全性数据有限，使用真空勃起装置时性交需移除缩窄环避免影响射精

射精及性高潮障碍

• 总体概述：射精是自然受孕的必要条件，早泄、逆行射精、延迟射精、不射精是1%~4%男性不育的病因，常合并性高潮障碍

早泄

• 疾病关联：不会直接导致不育，常合并勃起功能障碍，或因性交频率降低、潜在性腺功能减退影响生育
• 非药物治疗：可采用停-动法、挤压法、性感集中训练等行为治疗，及针对心理/伴侣问题的心理治疗
• 药物治疗：外用麻醉剂可能存在生殖毒性及伴侣麻木风险，需谨慎使用；达泊西汀是唯一获批治疗早泄的药物，对勃起功能无显著影响；其他超说明书用药可能诱发勃起功能障碍或性高潮障碍，需注意对生育的影响；目前缺乏针对不育人群PE的常规治疗方案

延迟射精、不射精及性高潮障碍

• 基础干预：先调整可能诱发症状的药物，可采取性咨询、手淫再训练、调整性刺激方式、增强性刺激等心理行为干预
• 药物治疗：暂无获批治疗药物，安非他酮、赛庚啶、卡麦角林、催产素等药物疗效有限，长期有效性及安全性尚不明确
• 机械取精：阴茎振动刺激（适合腰骶髓反射弧完整者）、直肠探头电射精为常用取精方式，前者患者接受度更高、精子质量相对更优，尤其适用于合并神经系统疾病者，可结合辅助生殖技术使用
• 手术取精：上述方式无法获取精子时，可选择经输精管、睾丸、附睾取精，结合体外受精（IVF）、单精子卵胞浆内注射（ICSI）完成生育，手术成功率受患者情况、当地医疗水平影响

逆行射精（RE）

• 疾病特点：射精时膀胱颈闭合不全，精液流入膀胱，表现为无精液射出或精液量减少；病因包括神经系统疾病、α受体阻滞剂/抗精神病药等药物诱发、膀胱颈/前列腺手术医源性损伤
• 治疗原则：优先干预病因
• 药物治疗：膀胱颈功能不全者可使用丙咪嗪、伪麻黄碱等拟交感神经药物促进顺行射精，丙咪嗪为合并心肌梗死患者的首选；药物为超说明书使用，约50%患者可恢复顺行射精，1/3患者可自然受孕；进展性神经系统疾病患者药物治疗通常无效
• 药物无效者处理：碱化尿液后射精，采用塑料导尿管收集尿液中精子用于IVF；上述方法无效时可经输精管、附睾、睾丸手术取精

总体管理原则

• 推荐采用多学科团队模式，开展全面的生育与性功能评估
• 同时兼顾两方面干预：针对MI优化生精功能、拓展生育途径，针对MSD采用循证治疗方案
• 充分告知所有治疗方案的风险、获益，结合现有医疗资源，以患者个体需求和偏好为核心开展共同决策
• 可基于亚太地区不同国家、医疗机构的实际情况，适配标准化的循证管理流程
• 治疗方案需结合患者需求、医师经验、当地医疗资源个体化制定